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A Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado Federal realizou nesta quarta-feira (11/julho), audiência pública com o objetivo de debater as decisões publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que autorizam reajustes nos planos de saúde médico-hospitalares individuais e familiares em até 10%, no período de maio de 2018 e abril de 2019, e as novas regras para a aplicação da coparticipação e franquia em planos de saúde, que possibilitam a cobrança de um percentual de até 40% por procedimentos realizados.

Participaram do debate, representantes de agências regulatórias de saúde, órgão de controle, e instituto de defesa do consumidor, no quais, destacam-se os seguintes posicionamentos:

Gustavo Barros Macieira, diretor-adjunto Substituto da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), abordou a respeito das alterações quanto a coparticipação e franquia nos planos de saúde. Destacou que a ANS não criou modalidades de planos de saúde, sendo órgão competente para estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde. Apontou que, a Resolução CONSU nº 8, de 1998, possui aspectos prejudiciais ao consumidor da norma vigente, como a possiblidade de incidência em internações e atendimentos em pronto-socorro; inexistência de limite para definição do valor, salvo a integralidade do evento; e a subjetividade do conceito de “fator restritor severo”. O cenário de divisão dos planos de saúde moderados, atualmente, com coparticipação e franquias, representa 52% de beneficiários, em abril de 2018 (24 milhões). Em 2005 houve um processo de discussão para estabelecer o “fator restritor severo” que gerou a consulta pública 24, com parâmetro de 30%, com a finalização em 2010, com percentual de 40%. Entre 2012 e 2013, a ANS discutiu o tema, e foi estabelecido limite de 50%, sendo em 2015, com limite de 40%. Foi instituído Grupo Técnico de Coparticipação e Franquia para debater o tema, no ano de 2016. Defende que a Resolução Normativa (RN) nº 433, de 2018, foi fruto de um debate longo, aplicando-se somente aos novos contratos, que tem o intuito de trazer previsibilidade, segurança jurídica e efetiva proteção do consumidor. Neste contexto, determina um percentual mínimo de 40% a ser cobrado pelos procedimentos realizados e impõe limites para o valor total pago no mês e no ano pelo consumidor; veda a cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos; proíbe o uso de coparticipação e franquia diferenciado por doença ou patologia; estabelece valor monetário fixo para internação e pronto-socorro; obriga as operadoras de disponibilizarem o extrato de utilização do plano com valores aplicado; e estabelece regras claras que suprimem lacunas da legislação. Destaca como benefícios de exposição financeira, evitar o endividamento pessoal do consumidor e a previsibilidade desde o momento da contratação de limites, percentuais e/ou valores aplicáveis à coparticipação. Conclui afirmando que a RN 433, 2018 é mais protetiva para o consumidor, não sendo esperado que a utilização do SUS aumente, mas que haja redução, tendo em vista a existência de isenções.

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Rafael Pedreira Vinhas, gerente-Geral da Gerência Regulatória da Estrutura dos Produtos, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apresentou um panorama histórico da política de reajuste dos planos de saúde. Em 2010, a ANS criou a Câmara Técnica do Novo Modelo de Reajuste dos planos individuais regulamentados, no ano seguinte, o projeto foi incluído na Agenda Regulatória da ANS. Em 2015, foi instituído o Grupo de Trabalho de Política de Preços. Foram apresentadas propostas em dezembro de 2017 na 7º reunião do Comitê de Regulação e Estrutura dos Produtos. Recentemente, as discussões prosseguiram com o tema “reajuste individual” na 8ª reunião do Comitê de Regulação e Estrutura dos Produtos. O reajuste divulgado pela ANS foi calculado pela metodologia com base técnica internacional, com os dados dos planos coletivos para que sejam utilizados nos cálculos dos planos individuais. Este reajuste é reflexo de como é feito o preço do produto, valor comercializado pela operadora, e da evolução dos custos médicos hospitalares, com base no cálculo do Índice de Preços ao Consumidor (IPCA). Para que haja um equilíbrio do setor é necessário o equilíbrio dos índices de preços e insumos. Atenta que é necessária a observância dos crescimentos dos custos acima da inflação no setor da saúde. O reajuste é uma das vertentes, mas também o preço que é informado pela operadora para a comercialização do produto. Ressalta que a ANS tem propostas, mas não são fechadas.

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Messias Alves Trindade, diretor da Secretaria de Controle Externo de Saúde do Tribunal de Contas da União (TCU), afirmou que o tribunal não se debruçou sobre o tema de coparticipação. No entanto, trouxe dados da auditoria que visou a avaliar as ações da ANS sobre os reajustes anuais dos planos de saúde suplementar, abrangendo os planos individuais e coletivos, e identificar oportunidades de melhoria, no caso dos reajustes anuais. Sustentou que existe uma preocupação com a sustentabilidade do setor, tendo em vista, o aumento dos custos na saúde suplementar em percentuais superiores à inflação, a limitada capacidade de pagamento dos consumidores e os reajustes superiores à inflação. A auditoria teve como propósito verificar: a atuação regulatória da ANS quanto aos reajustes anuais dos planos médico-hospitalares; se os procedimentos e os mecanismos utilizados são suficientes para garantir a sustentabilidade do mercado e a não onerosidade excessiva dos consumidores; e avaliar as ações da ANS destinadas a informar e atender os beneficiários quanto aos reajustes das mensalidades. Os resultados coletados revelam que houve insuficiência de mecanismos para prevenção, identificação e correção de reajustes abusivos em planos coletivos; de informações à disposição das pessoas jurídicas contratantes de planos coletivos para adequada avaliação dos valores de reajustes propostos pelas operadoras; dos mecanismos existentes no sistema RPC para evitar a inserção de comunicados de reajuste com erros; de mecanismos para evitar a ocorrência do duplo impacto da atualização do rol de procedimentos; e déficit de transparência na metodologia de cálculo do percentual máximo de reajuste dos planos individuais. O debatedor critica que não existe um cruzamento de dados com o sistema de colaboradores e das operadoras, existem inconsistências. Contestou porquê as variações anuais, com a incorporação de tecnologia, implicam em incremento e reajustes. De acordo com o estudo, é admissível que ao menos parte dos reajustes elevados decorram de práticas abusivas, que poderiam ser evitadas por meio da implementação de mecanismos para identificação, prevenção e correção de reajustes muito elevados, sem justa causa. O TCU determinou que a ANS encaminhe plano de providências contemplando a instituição de mecanismos de atuação que permitam a efetiva aferição da fidedignidade e a análise crítica das informações econômico-financeiras comunicadas à autarquia pelas operadoras de planos de saúde. O Tribunal espera contribuir a melhoria da atuação da Agência, aumento da eficácia, eficiência, efetividade e economicidade das ações de regulação dos reajustes; e aumento da transparência do setor.

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Marilena Lazzarini, presidente do Conselho Diretor do Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC), destaca que o grande achado para os consumidores está no relatório do TCU, Auditoria Operacional n. TC 021.852/2014-6 planos coletivos, pela falta de transparência da ANS quanto os reajustes dos planos de saúde no país. Destacou que o aumento do custo do rol de procedimentos, com cobrança em duplicidade decorrente de fatores exógenos, no entanto, a ANS alega ser somente de 1%. O tema é objeto de ação civil pública que pretende verificar a realidade dos reajustes feitos pela ANS. Critica que as propostas das entidades de consumidores não são utilizadas pela a ANS. A sociedade não tem recursos técnicos devido a complexidade do tema, neste sentido, existe uma assimetria. A participação da sociedade é frágil. A coparticipação e da franquia está sendo proposta com uma reformulação nas regras para que o usuário use menos o plano de saúde. No contexto de crise econômica, a população não tem condições de manter um plano de saúde, por dificuldades econômicas e em face do desemprego. O modelo é bom para quem tem saúde, o enfermo pagará mais. O ponto mais grave é a cobrança em pronto atendimento, em urgência e emergência. As entidades de defesa do consumidor alertam para o risco de endividamento, retardamento do tratamento, recorrer ao Sistema único de Saúde (SUS) e ações judiciais contra os planos de saúde. Critica que a ANS está capturada pelos interesses das empresas, quanto as nomeações de diretores. A sociedade não reconhece a sua credibilidade, pois não exerce o papel de regulação do mercado. É necessário o equilíbrio do mercado.

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Relações Institucionais

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